I期手术治疗胫骨骨折合并小腿套状皮肤撕脱伤8例
作者：刘丰胜 李国齐 刘清晨 宁文付 石继川
单位：河北省宽城县医院骨科(宽城067600)
关键词：骨折，开放性/外科手术；胫骨骨折/外科手术；骨折固定术/方法；皮肤/移植
河北医科大学学报000122分类号：R681.8▲
我院自1996～1998年采用I期清创、骨折钢板内固定、转移肌瓣包裹裸露的胫骨，全厚网状皮片植皮治疗胫骨骨折合并小腿套状皮肤撕脱伤8例，取得良好效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:男性6例，女性2例，年龄21～45岁。受伤原因：汽车及拖拉机轮胎碾挫伤 7例，矿车轮轧伤1例。骨折部位：胫骨中段骨折7例，胫骨上段骨折1例。骨折程度：呈横断、斜形、大块粉碎骨折7例，严重粉碎骨折1例；伴腓骨骨折6例，均为开放性骨折。皮肤套状撕脱范围：胫骨粗隆至踝关节上方4例，小腿中段3例，小腿中上段1例；伴有不同程度肌肉损伤3例。
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1.2 治疗方法:8例均采用I期清创、骨折钢板内固定、转移肌瓣包裹裸露胫骨，全厚网状皮片植皮术。清创：彻底清除污物及一切无生机的组织，包括已撕脱皮肤的皮下脂肪，无生机的肌肉以及部分肌肉间水肿瘀血的筋膜组织。创面用0.5 %洗必泰液浸泡5 min,大量生理盐水冲洗。骨折内固定：8例均采用普通6～8孔钢板螺丝钉内固定，将钢板置于胫骨外侧7例(胫骨中段骨折)，置于胫骨后侧1例(胫骨上段骨折)。转移肌瓣：胫前肌翻书式肌瓣5例，从胫前肌外侧向内纵形切开肌肉至中央，范围尽可能长，以便充分覆盖胫骨，前页两端横断，保留内侧部分肌肉，并以此为基部向内侧翻转移位，覆盖裸露的胫骨。腓肠肌内侧头肌瓣2例，辨清腓肠肌内外侧头，注意勿损伤位于两头之间的小隐静脉及腓肠神经，游离内侧头至肌肉转移所需长度，将其转移至 胫骨前方。比目鱼肌瓣1例，切断比目鱼肌远侧，以胫后动脉近侧端血管分支为蒂，将比目鱼肌的胫骨头游离，向上翻转覆盖胫骨上段。植皮：8例均将撕脱的皮肤制成全厚网状皮片回植于创面。
1.3 结果:6例回植皮肤完全成活；1例出现转移的比目鱼肌瓣小片坏死致皮肤失活,面积约3 cm×2 cm,经2次清创、转移皮瓣闭合创面;1例因皮下小片血肿致回植皮片小片坏死,经2次植皮闭合创面。8例经3～15个月随访，骨折全部愈合，创面闭合。
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2 讨 论
2.1 治疗原则:I期手术修复四肢严重创伤无论对矫治外形、缩短疗程、恢复功能、还是减少病员痛苦无疑都是有益的，应尽量争取[1]。胫骨骨折合并小腿套状皮肤撕脱伤,其致伤原因多为车轮碾挫等直接暴力，主要病理特征为骨折的同时伴有广泛的皮肤撕脱及软组织不同程度挫伤。撕脱的皮肤大多数已丧失正常血运，有时虽然有较宽的蒂部与正常组织相连、甚至在手术中见皮缘有少许渗血，但术后常继发血栓形成，导致皮肤坏死[2]。因此,将撕脱的皮肤原位缝合是危险而有害的，应将其皮下脂肪全部去除，制成全厚皮片、切成网状回植于创面，使其按植皮机理成活。由于胫骨的前面仅为皮肤覆盖，无肌性包裹，皮肤撕脱后骨皮质裸露，不能直接在其上方植皮,故行骨折内固定后用转移肌瓣包裹裸露的胫骨，为植皮创造条件。本组8例均按上述原则，在彻底清创后，将骨折用钢板内固定，再用转移肌瓣包裹胫骨，最后将全厚网状皮片回植于创面，既解决了骨折内固定，又达到了创面I期皮肤覆盖目的。
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2.2 胫骨骨折内固定方法:胫骨骨折合并小腿套状皮肤撕脱伤行骨折内固定后使骨端稳定，便于软组织及伤口的处理，为闭合创面提供了条件。本组8例均选用6～8孔钢板内固定，通常按生物力学要求应将钢板置于胫骨前内侧[3]。而在本组8例中将钢板置于胫骨外侧7例、后侧1例，这样均将钢板置于肌肉的包裹之下，而不将其置于前侧，以免术后转移肌瓣发生坏死时钢板外露。本组1例胫骨上段骨折时 ，由于将钢板放在胫骨后侧，术后虽发生了转移的比目鱼肌瓣部分坏死，但无钢板外露，顺利地完成了2次清创转移皮瓣闭合创面。
2.3 转移肌瓣的选择:小腿可选择的肌瓣较多，术者要熟练掌握每块肌肉的解剖、血管营养方式，并根据术中肌肉损伤程度决定选择肌瓣。所选择的肌瓣必须有良好的血运，既能达到充分包裹胫骨目的又对下肢功能影响较小。■
参考文献：
[1]郭永明，腾云升，赵玲珑,等. 轴型皮瓣肌皮瓣修复四肢复杂性软组织缺损的临床应用.中华骨科杂志,1998，18(11):654
[2]陆裕扑，胥少汀，葛宝丰，等主编.实用骨科学.北京:人民卫生出版社，1991.368～369
[3]胡伯红.小腿内侧入路钢板内固定治疗胫腓骨骨折.中华骨科杂志,1998，18(4):249
收稿日期：1999-10-13, http://www.100md.com
单位：河北省宽城县医院骨科(宽城067600)
关键词：骨折，开放性/外科手术；胫骨骨折/外科手术；骨折固定术/方法；皮肤/移植
河北医科大学学报000122分类号：R681.8▲
我院自1996～1998年采用I期清创、骨折钢板内固定、转移肌瓣包裹裸露的胫骨，全厚网状皮片植皮治疗胫骨骨折合并小腿套状皮肤撕脱伤8例，取得良好效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:男性6例，女性2例，年龄21～45岁。受伤原因：汽车及拖拉机轮胎碾挫伤 7例，矿车轮轧伤1例。骨折部位：胫骨中段骨折7例，胫骨上段骨折1例。骨折程度：呈横断、斜形、大块粉碎骨折7例，严重粉碎骨折1例；伴腓骨骨折6例，均为开放性骨折。皮肤套状撕脱范围：胫骨粗隆至踝关节上方4例，小腿中段3例，小腿中上段1例；伴有不同程度肌肉损伤3例。
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1.2 治疗方法:8例均采用I期清创、骨折钢板内固定、转移肌瓣包裹裸露胫骨，全厚网状皮片植皮术。清创：彻底清除污物及一切无生机的组织，包括已撕脱皮肤的皮下脂肪，无生机的肌肉以及部分肌肉间水肿瘀血的筋膜组织。创面用0.5 %洗必泰液浸泡5 min,大量生理盐水冲洗。骨折内固定：8例均采用普通6～8孔钢板螺丝钉内固定，将钢板置于胫骨外侧7例(胫骨中段骨折)，置于胫骨后侧1例(胫骨上段骨折)。转移肌瓣：胫前肌翻书式肌瓣5例，从胫前肌外侧向内纵形切开肌肉至中央，范围尽可能长，以便充分覆盖胫骨，前页两端横断，保留内侧部分肌肉，并以此为基部向内侧翻转移位，覆盖裸露的胫骨。腓肠肌内侧头肌瓣2例，辨清腓肠肌内外侧头，注意勿损伤位于两头之间的小隐静脉及腓肠神经，游离内侧头至肌肉转移所需长度，将其转移至 胫骨前方。比目鱼肌瓣1例，切断比目鱼肌远侧，以胫后动脉近侧端血管分支为蒂，将比目鱼肌的胫骨头游离，向上翻转覆盖胫骨上段。植皮：8例均将撕脱的皮肤制成全厚网状皮片回植于创面。
1.3 结果:6例回植皮肤完全成活；1例出现转移的比目鱼肌瓣小片坏死致皮肤失活,面积约3 cm×2 cm,经2次清创、转移皮瓣闭合创面;1例因皮下小片血肿致回植皮片小片坏死,经2次植皮闭合创面。8例经3～15个月随访，骨折全部愈合，创面闭合。
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2 讨 论
2.1 治疗原则:I期手术修复四肢严重创伤无论对矫治外形、缩短疗程、恢复功能、还是减少病员痛苦无疑都是有益的，应尽量争取[1]。胫骨骨折合并小腿套状皮肤撕脱伤,其致伤原因多为车轮碾挫等直接暴力，主要病理特征为骨折的同时伴有广泛的皮肤撕脱及软组织不同程度挫伤。撕脱的皮肤大多数已丧失正常血运，有时虽然有较宽的蒂部与正常组织相连、甚至在手术中见皮缘有少许渗血，但术后常继发血栓形成，导致皮肤坏死[2]。因此,将撕脱的皮肤原位缝合是危险而有害的，应将其皮下脂肪全部去除，制成全厚皮片、切成网状回植于创面，使其按植皮机理成活。由于胫骨的前面仅为皮肤覆盖，无肌性包裹，皮肤撕脱后骨皮质裸露，不能直接在其上方植皮,故行骨折内固定后用转移肌瓣包裹裸露的胫骨，为植皮创造条件。本组8例均按上述原则，在彻底清创后，将骨折用钢板内固定，再用转移肌瓣包裹胫骨，最后将全厚网状皮片回植于创面，既解决了骨折内固定，又达到了创面I期皮肤覆盖目的。
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2.2 胫骨骨折内固定方法:胫骨骨折合并小腿套状皮肤撕脱伤行骨折内固定后使骨端稳定，便于软组织及伤口的处理，为闭合创面提供了条件。本组8例均选用6～8孔钢板内固定，通常按生物力学要求应将钢板置于胫骨前内侧[3]。而在本组8例中将钢板置于胫骨外侧7例、后侧1例，这样均将钢板置于肌肉的包裹之下，而不将其置于前侧，以免术后转移肌瓣发生坏死时钢板外露。本组1例胫骨上段骨折时 ，由于将钢板放在胫骨后侧，术后虽发生了转移的比目鱼肌瓣部分坏死，但无钢板外露，顺利地完成了2次清创转移皮瓣闭合创面。
2.3 转移肌瓣的选择:小腿可选择的肌瓣较多，术者要熟练掌握每块肌肉的解剖、血管营养方式，并根据术中肌肉损伤程度决定选择肌瓣。所选择的肌瓣必须有良好的血运，既能达到充分包裹胫骨目的又对下肢功能影响较小。■
参考文献：
[1]郭永明，腾云升，赵玲珑,等. 轴型皮瓣肌皮瓣修复四肢复杂性软组织缺损的临床应用.中华骨科杂志,1998，18(11):654
[2]陆裕扑，胥少汀，葛宝丰，等主编.实用骨科学.北京:人民卫生出版社，1991.368～369
[3]胡伯红.小腿内侧入路钢板内固定治疗胫腓骨骨折.中华骨科杂志,1998，18(4):249
收稿日期：1999-10-13, http://www.100md.com